quinta, 18 janeiro 2018 14:34

DPOC: O que há de novo na prática clínica?

Escrito por  Prof. Doutor Raul de Amaral-Marques, pneumologista e imunoalergologista, diretor clínico da Pneumomedical

A DPOC é uma doença comum, prevenível e tratável, caracterizada por sintomas respiratórios persistentes e uma limitação do débito aéreo associada a uma resposta inflamatória crónica das vias aéreas a partículas ou gases nocivos. Os sintomas respiratórios mais comuns são: dispneia, tosse e/ou expetoração.

A exposição ao fumo do tabaco é o mais importante fator de risco, mas exposições ambientais, como a poluição aérea e os combustíveis da biomassa, também contribuem, assim como fatores predisponentes individuais (anomalias genéticas, anormal desenvolvimento pulmonar e envelhecimento acelerado). As agudizações e as comorbilidades contribuem para a gravidade da doença.

O facto de a DPOC estar estreitamente associada ao consumo do tabaco, faz com que seja uma doença da idade adulta que atinge, particularmente, os idosos e que, se não for adequadamente tratada, avança inexoravelmente para a insuficiência respiratória, agravando, também, com as agudizações e com a presença de comorbilidades.

E, se a definição da DPOC assenta, essencialmente, em dados clínicos, o seu diagnóstico só pode ser aceite se for feita uma espirometria e esta mostrar que o valor da relação percentual VEMS/CV é inferior a 70%, após prova de broncodilatação.

Durante a realização de uma história clínica dirigida no sentido de se diagnosticar uma possível DPOC, esta deve incluir:

História de exposição a fatores de risco – tabaco, exposição ambiental e profissional.

Antecedentes pessoais – asma, alergias, sinusite, rinite, polipose nasal, infeções respiratórias na infância, doenças crónicas, respiratórias ou não.

História familiar de DPOC ou outras doenças respiratórias.

Desenvolvimento padrão dos sintomas – adultos, aumento da dificuldade respiratória, constipações prolongadas na estação fria, restrição social.

História de agudizações ou hospitalizações prévias por doença respiratória.

Presença de comorbilidades – doença cardíaca, diabetes, osteoporose, doenças musculo-esqueléticas e doenças malignas.

Impacto da doença na vida do doente – limitação da atividade, absentismo laboral, impacto na vida familiar, episódios de depressão ou ansiedade, impacto no bem-estar e na atividade sexual.

Suporte familiar e social disponível para o doente.

Possibilidade de reduzir os fatores de risco – redução ou paragem do tabaco.

A radiografia do tórax não dá o diagnóstico de DPOC, mas pode excluir outras patologias, com tradução radiológica e que apresentem sintomas semelhantes. A espirometria, no entanto, é fundamental para o estabelecimento do diagnóstico e para a classificação do grau de obstrução de acordo com a seguinte tabela (figura 1).

 

Figura 1 Raul Amaral Marques

               Figura 1

 

A gradação da sintomatologia assenta, por exemplo, na tabela de sintomas da mMRC (modified Medical Research Council Dyspnea Scale), que vai de 0 a 4 (figura 2) ou na do CAT (Copd Assessment Test) que varia de 0 a 10.

Associando as agudizações, as comorbilidades e os fenótipos, foi possível a criação, em 2014, de uma tabela de classificação da DPOC, o célebre quadrado A, B, C, e D, que permite o estabelecimento de quatro graus de gravidade que vão do A ao D, sendo o A aquele que é pobre de sintomas (assim como o C) com, apenas, uma ou nenhuma exacerbação, o B é mais sintomático que o A mas, também, com poucas ou nenhumas exacerbações. Os grupos C e D, estão associados ao aparecimento de duas ou mais exacerbações por ano, embora o grupo C seja, ao contrário do D, pouco sintomático (figura 3) e que foi, no entanto, alvo de muitas críticas e algumas incompreensões.

 

Figura 2 Raul Amaral Marques
Figura 2
  Figura 3 Raul Amaral Marques
Figura 3

 

Nesse sentido, o comité da GOLD, em 2017, redefiniu as ferramentas de avaliação, da seguinte forma: (figura 4)

 

Figura 4 Raul Amaral Marques

Figura 4

 

Uma vez feito o diagnóstico e definido o grau de gravidade torna-se necessário estabelecer as linhas de tratamento que, na DPOC, assentam numa estratégia multifatorial e que consiste na avaliação do grau de obstrução (de acordo com os valores da espirometria), na avaliação dos sintomas, no risco das exacerbações, assim como nas comorbilidades (doenças cardiovasculares, disfunção músculo-esquelética, obesidade, síndroma metabólica, síndroma depressiva e a osteoporose) e se baseiam em evidências que suportam a prevenção e a terapêutica de manutenção:

Cessação tabágica – chave do problema.

Terapêutica farmacológica – pode reduzir os sintomas, a frequência e gravidade das exacerbações, melhorar o estado de saúde e a tolerância ao exercício.

A técnica inalatória deve ser aferida regularmente.

A vacinação contra a gripe e anti-pneumocócica diminuem a incidência das infeções do tracto respiratório inferior.

A reabilitação pulmonar melhora os sintomas, a qualidade de vida e a participação física e emocional nas atividades do dia a dia.

Em doentes com grave hipoxémia em repouso, a OLD melhora a sobrevida.

Em doentes com DPOC estabilizada e com dessaturação moderada em repouso ou com o exercício, a OLD, como rotina, não está aconselhada. Apenas como eventual suplementação.

Quanto à terapêutica farmacológica da DPOC, os broncodilatadores de longa ação (quer beta-agonistas – LABA - quer anticolinérgicos – LAMA - ou ambos, em associação - LABA + LAMA) são os agentes terapêuticos principais. A associação de broncodilatadores deve ser sempre considerada quando os sintomas não melhoram com um único agente. A associação de broncodilatadores de classes farmacológicas diferentes aumenta a eficácia da terapêutica e diminui o risco de efeitos secundários. Tal como na asma, deve dar-se a preferência à via inalatória. Sabe-se que os broncodilatadores, administrados de forma regular, reduzem o número das exacerbações, diminuem a sintomatologia e melhoram a qualidade de vida dos doentes.

Atualmente existem uma série larga de broncodilatadores beta-agonistas de longa duração (LABA) mais utilizados no tratamento da DPOC com uma duração de ação que vai até às 12 horas e outros com duração até às 24 horas. O mesmo se passa em relação aos anticolinérgicos de longa duração (LAMA).

O uso dos corticosteróides, como tratamento de longa duração na DPOC, por via inalatória (CSI), é apenas recomendado para doentes, com grave limitação dos débitos expiratórios e com frequentes exacerbações, que não estão a ser adequadamente controlados apenas com os LABA e os LAMA. Devem se administrados em conjunto com os broncodilatadores e nunca em monoterapia de longa duração. A monoterapia com corticosteróides, na DPOC, não é recomendada. O uso inadequado de corticosteróides, em tratamento de longa duração, pode conduzir ao risco de pneumonia e à possibilidade de um ligeiro aumento do risco de fraturas.

Existe um inibidor da fosfodiesterase 4 (IPhD4) – o Roflumilast – que pode, também, ser usado para reduzir o número e gravidade das exacerbações em doentes com DPOC, com limitação grave ou muito grave dos débitos expiratórios e exacerbações frequentes que não são adequadamente controladas pelos broncodilatadores de longa duração.

Em súmula:

Grupo A – broncodilatador de curta ou longa duração. Deve manter-se se houver benefício sintomático.

Grupo B – terapêutica inicial com broncodilatador de longa duração. Usar LAMA ou LABA de acordo com a resposta individual. Se persistência dos sintomas de dispneia recomenda-se a associação LAMA+LABA. Se sintomas graves, logo de início, iniciar LAMA+LABA.

Grupo C – iniciar a terapêutica com um LAMA (de preferência) ou um LABA. Se agudizações mais frequentes dar LAMA+LABA ou LABA+CSI. (Risco de pneumonia dar LAMA+LABA).

Grupo Diniciar com LAMA+LABA (resultados superiores do que em mono dose; resultados superiores na prevenção das agudizações; maior risco de desenvolver pneumonia quando se faz CSI).

                                - nalguns doentes LABA+CSI pode ser a 1.ª escolha história sugestiva de ACO (sobreposição Asma e DPOC), eosinofilia (!)

                                - doentes sob LAMA+LABA e exacerbações: LAMA+LABA+CSI ou LABA+CSI

                                - doentes sob LAMA+LABA+CSI com exacerbações: Roflumilast, Macrólido (azitromicina), parar CSI (risco pneumonia).

No quadro abaixo (figura 5) estão indicadas as primeiras escolhas terapêuticas recomendadas, em doentes com DPOC, de acordo com o grupo de gravidade, assim como a escolha alternativa e outras possibilidades de tratamento.

Figura 5 Raul Amaral Marques

Figura 5

 

A grande dificuldade com a terapêutica inalatória reside na própria terapêutica! Em primeiro lugar, no ensino correto da técnica inalatória, na coordenação da disponibilização do medicamento e do ato inspiratório por parte do doente, no conhecimento do funcionamento dos diferentes inaladores, do tipo de apresentação – em aerossol doseável ou em névoa suave, em pó para inalação, em monodose ou multidose, em terapêutica única ou combinada, de curta, longa ou ultra-longa duração. Um sem fim de dificuldades que obrigam à prescrição do tipo de medicamento, ou medicamentos, que melhor se adaptam ao doente, e a um ensino correto do uso do inalador e sua aferição cada vez que o doente vai à consulta.

A todos estes doentes deve ser feita a prevenção das infeções respiratórias (gripe, pneumonia e infeções respiratória banais), deve ser prestada atenção às vias aéreas superiores (rinites e rinossinusites), deve dar-se especial atenção às comorbilidades, tratando-as ativamente. Também é muito importante a manutenção de uma atividade física regular e, sempre que indicado, deve ser instituída fisioterapia respiratória.

O êxito do tratamento vai depender não só do diagnóstico da doença, das medicações apropriadas, dos esquemas terapêuticos propostos, do modo de administração e ensino adequados, mas também do entendimento de que não estamos só diante de uma doença, ou de um grupo de doenças, mas de um doente que não é um ser abstrato e sim uma pessoa!

 

Artigo originalmente publicado no Jornal do Congresso das 33.ªs Jornadas de Cardiologia, Hipertensão e Diabetes de Almada

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